[서식 제 3호]

건강진단결과서 대리수령 위임장 (단체)

< 발급대상자(위임자) >

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O/X)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O/X)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O/X)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O/X)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O/X)

(서명 또는 인)

< 대리수령인 >

성명

생년월일

(외국인등록번호)

연락처

위임자와의 관계

상기 본인(발급대상자)은 위의 수령인에게 건강진단결과서 대리수령을 위임합니다.

년     월     일

순창군보건의료원장

귀하

안내 및 유의사항

○ 동 위임장과 함께 발급대상자(위임인) 및 대리수령인 본인임을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시하여야 합니다.

○ 기타 고지사항 : 개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
건강진단결과서 위임사실 확인	발급대상자 성명/생년월일, 대리수령인 성명/생년월일, 연락처, 위임자와의 관계	의료법 시행규칙 제13조의3제2항 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 별표1