시 험 의 뢰 서
접수번호				접수일자		처리일자		처리기간
의뢰인			상호(명칭) :				사업자등록번호 :
			성명(대표자) :				생년월일 :
			주소(사무실) : (전화번호 : )
시험대상 검체명 :
시험대상 검체 채취 장소 :
시험대상 검체 채취 일시 :
시험의뢰 목적 :
위 대상물을 시험하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
의뢰인						(서명 또는 인)
순창군보건의료원장 귀하
첨부		1. 시험대상 검체