■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]
암환자 의료비 등록 신청서
(앞 쪽)
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ✔] 의료급여수급자[성인]
등록 대상자 (환자)	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
	지급계좌	압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 여부 ※압류방지통장으로 지원금 지급 불가	[ ] 예 [ ] 아니오
		금융기관: 예금주: 계좌번호:
	이메일주소
	가구원 수 (환자 포함)	명	만족도 조사 참여 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
신청인 (대리신청인)	성명		주민등록번호
	구분	[ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 보건소 공무원 [ ] 기타 (환자와의 관계: ) ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람	전화번호
진단정보	부상 및 질병명		부상 및 질병코드
	진단기관		최초진단일
	전화번호		소재지
의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ✔ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종)
후원여부	국가지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	개인‧단체 후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
	공단 환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법		[ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면

(뒤 쪽)
환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
향후 보건소장 등록신청 동의 안내
동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다. 단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다. 보건소장 등록신청 동의 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 순창군보건의료원장 귀하
신청자 제출 서류	1. 등록신청서 2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시) 3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부) 4. 금융정보 등 제공 동의서 5. 소득재산조사 관련 서류 (건강보험가입자[소아]에 해당) - 소득재산 정보제공 동의서 - 소득재산부채 관련 서류 6. 위임장 (위임하는 경우)
해당자 제출	1. 전문의 소견서 2. 암 검진 결과 통보서 (건강보험가입자[성인]) 3. 외국인 등록사실증명서 4. 가족관계등록부 증명서
보건소 담당자 확인 사항	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 건강보험료 납부확인서 (건강보험가입자[성인]) 3. 주민등록등(초)본
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 민원인 (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]
암환자 의료비 지원 신청서(환자용)
(앞 쪽)
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ✔] 의료급여수급자[성인]
지원 대상자 (환자)	성 명				주민등록번호
	주 소
	부상 및 질병명				부상 및 질병코드
	지급계좌번호	압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 여부 ※압류방지통장으로 지원금 지급 불가							[ ] 예 [ ] 아니오
					은행/예금주
	의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ✔] 의료급여수급자 ([ ]1종 / [ ]2종)
신청인 (대리신청인)	성 명				구 분				[ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 보건소 공무원 [ ] 기타 (환자와의 관계: ) ※ 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람
	전화번호
후원 여부	국가 지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	공단환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
	개인・단체후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	년	총 ( ) 건
	년	총 ( ) 건
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계								비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원				원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금					원
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계								비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원				원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금					원
※ 총 지원현황
구분	지급한도액	기지급액		금회 지급 결정액								예상잔액
				계			본인 일부부담금			비급여 본인부담금
년	원	0원		원			원			원		원
년	원	원		원			원			원		원
년	원	원		원			원			원		원
위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 순창군보건의료원장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제7호서식] <개정 2025. 12. 17.>
암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서(환자용)
(앞쪽)
성 명		주민등록번호
주 소		연락처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소, 암환자의료비지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보, 재난적의료비지원 여부 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 소득ㆍ재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 부상 및 질병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함), 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 준영구 5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조제1항 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제공(보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함)할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제23조제1항 규정에 의거하여 본인의 민감정보2)를 제공(보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함)할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제24조제1항 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제공(보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함) 할 것을 동의합니다.			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.
개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입) 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력) 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조의2제1항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제5항에 따른 외국인등록번호 등

(뒤쪽)

6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

(필수 동의)
개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
	소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회	성명, 주소, 주민등록번호	지원기간 종료 후 5년
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	지원기간 종료 후 3년
행정정보공동이용	주민등록등본, 건강보험증 등 확인	성명, 주민등록번호	4년
암환자 대상 타 지원사업 수행기관	타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스와의 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	서비스 제공 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
(선택 동의)
사업 만족도 조사를 위한 수행기관	암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	만족도조사 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제 3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.

(선택 동의)

암생존자통합지지사업 수행기관	암생존자통합지지사업 수행기관과 서비스 연계	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	지원기간 종료 후 5년

본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음

※ 타 사업 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 동의를 거부할 수 있습니다. 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에도 암환자의료비지원사업 대상자 선정에 불이익이 없습니다.

7. 미성년자의 개인정보 동의 여부

-  개인정보보호법 제22조제6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우  개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조제6항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

8. 개인정보 취급자의 연락처

환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자

9. 개인정보 열람요구 및 절차

보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 하였습니다.

[  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음

년        월        일

동의인 :                      (서명 또는 인)

순창군수(보건의료원장) 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제7호의2서식]  <개정 2025. 12. 17.>

암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서

(가구원/보호자용)

(앞쪽)

환자 성명

동의자 성명

환자와의 관계

동의자 연락처

1. 동의자 : 지원대상자의 보호자 또는 지원대상자 중 소득·재산 조사 실시 대상 소아 암환자의 가구원

동의자 성명	주민등록번호	주소	동의확인 (서명 또는 인)

2. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소,
암환자의료비지원사업

3. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 관리)

- 사회보장정보시스템을 통한 소득 ․ 재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 암환자의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

- 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용

4. 개인정보 수집 항목

- 의료비지원 대상자의 환자 가구원 또는 보호자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함))

5. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 준영구

6. 개인정보의 수집·이용 동의 여부

- 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

본인은 개인정보보호법 제15조제1항 규정에 의거하여 본인의 개인정보1)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

본인은 개인정보보호법 제23조제1항 규정에 의거하여 본인의 민감정보2)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

본인은 개인정보보호법 제24조제1항 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보3)를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함  [  ] 동의하지 않음

※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(부상 및 질병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조2제1항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제5항에 따른 외국인등록번호 등

(뒤쪽)

7. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

(필수 동의)
개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
	소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회	성명, 주소, 주민등록번호	지원기간 종료 후 5년
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	지원기간 종료 후 3년
행정정보공동이용	주민등록등본, 건강보험증 등 확인	성명, 주민등록번호	4년
암환자 대상 타 지원사업 수행기관	타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스와의 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	서비스 제공 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
(선택 동의)
사업 만족도 조사를 위한 수행기관	암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	만족도조사 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.

(선택 동의)

암생존자통합지지사업 수행기관	암생존자통합지지사업 수행기관과 서비스 연계	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	지원기간 종료 후 5년

본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음

※ 타 사업 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 동의를 거부할 수 있습니다. 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에도 암환자의료비지원사업 대상자 선정에 불이익이 없습니다.

8. 미성년자의 개인정보 동의 여부

-  개인정보보호법 제22조제6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우  법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

- 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조제6항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

9. 개인정보 취급자의 연락처

환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자

10. 개인정보 열람요구 및 절차

보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 하였습니다.

[  ] 동의함   [   ] 동의하지 않음

년        월        일

동의인 :                         (서명 또는 인)

순창군수(보건의료원장) 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제15호서식] <개정 2025.12.17.>
위임장
위임자 (환자)	성명		생년월일		전화번호
	주소
위임받는자 (대리인)	□ 가족 및 친족 □ 기타(환자와 관계: )
	성명		생년월일		전화번호
	주소
	□ 지급보증
	요양기관명			요양기관기호
	담당부서		담당자명		전화번호
보건소 공무원 대리 신청	[ ] 예 [ ] 아니오
위임내용	[ ] 암환자의료비지원사업 등록신청 [ ] 암환자의료비지원사업 지원신청 [ ] 기타( )
암환자의료비지원 신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 순창군보건의료원장 귀하
유의사항
1. 위임받는 자(대리인)는 본 위임장과 위임자(환자)의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 대리인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 보건소에 함께 제시하여야 합니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 암환자의료비지원을 받은 자 또는 제3자로 하여금 그 의료비지원을 받게 한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 등의 처벌을 받을 수 있습니다. 3. 위임받는 자(대리인) 유형 중 해당되는 곳에 표기를 해야 합니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 (보건소 소속 공무원 제외) - 지급보증: 환자에게 권한을 위임받아 의료비를 신청하는 요양기관 등의 종사자 4. 보건소 공무원 대리 신청: 「암관리법」 제13조 및 같은 법 시행령 제10조에 따라 관할 보건소 소속 공무원이 대리 신청하는 경우 환자 또는 환자의 대리인이 자필서명을 해야 합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]