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의료급여사업 안내

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의료급여제도

목 적
  • 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지 증진
근거규정
  • 의료급여법· 시행령· 시행규칙
의료급여 수급권자 현황(2021. 01. 31. 기준)
  • 831세대, 1,232명(1종 755명, 2종 313명, 기타 164명)
의료급여제도
  • 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공 부조제도임.
의료급여제도
1종 수급권자
  • 국민기초생활수급권자 근로무능력가구,중증질환자(암환자, 중증화상환자만 해당) 및
    희귀·중증난치질환자(결핵질환자 포함)로써 산정특례 등록자, 시설수급자
  • 행려환자
  • 타법적용자 이재민, 의상자 및 의사자 유족, 입양아동(18세미만),
    국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인
    *국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민의 경우 소득재산 기준이 있음
2종 수급권자
  • 국민기초생활보장수급권자 중
    1종 수급 대상이 아닌자
의료급여절차
  • 의료급여 수급권자는 원칙적으로 제1차 의료급여기관 (의원, 보건의료원등)에서 진료를 받을 수 있고, 제2차(병원, 종합병원) 또는 제3차(지정병원) 의료급여기관 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 1차 → 2차 → 3차 단계적으로 진료를 받을 수 있습니다.
의료급여 본인부담
  • 수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액
의료급여 본인부담
구분 1차(의원) 2차
(병원, 종합병원)
3차
(상급종합병원)
*약국 특수장비촬영
CT, MRI, PET 등
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
  외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
  외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

*단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인부담은 약국비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

의료급여 상한일수 및 의료급여일수 연장승인
  • 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원 일수 그리고 투약일수를 모두 합산한 일수를 말합니다.
  • 1년에 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수
    • 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함) 각 질환별 연간 365일
    • 의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 보건보지부장관이 고시하는 만성질환 각 질환별 연간 380일
    • 등록 중증질환, 등록 희귀난치성질환 및 만성고시질환에 해당하지 않은 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일
  • 급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여를 받아야하는 경우 상한일수를 초과하기 전에 시군구청에서 연장승인을 받아야 합니다.
    • 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함) : 90일(1회)[상한일수 365일+1회 연장승인 90 일 = 455일]
    • 만성고시질환 : 75일(1회)[상한일수 380일+1회 연장승인 90일 = 455일]
    • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 55일(2회) = 145일[상한일수 400일 + 1회 90일+2회 55일 = 545일]
    • 의료급여일수 연장승인 : 의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수 초과하기 전에 해당읍면,군청에 연장승인을 받아야 한다.
      ※ 연장승인(선택의료기관) 미신청자는 의료급여 상한일수 다음날부터 입원 20%, 외래·약국 30% 본인이 부담해야 합니다.
선택 병․의원제도
  • 의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 선택병의원을 지정해서 그 병의원을 이용하여야 합니다.
  • 적용대상자
    • 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함)으로 급여일수가 455일(상한일수 365일+1회 연장 승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
    • 만성고시질환으로 급여일수가 455일(상한일수 380일+1회 연장승인 75일)을 초과하여 의료급여를 받 고자 하는 자
    • 그 외 기타질환으로 급여일수가 545일[상한일수 400+90일(1회)+55일(2회 연장승인)]을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
  • 선택병의원 변경
    • 이용자가 다른 시ㆍ군ㆍ구로 전입 등 거주지 변경
    • 선택병의원의 업무정지, 폐업한 경우
    • 선택병의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 경우(1년에 1회 변경 가능)
건강생활유지비 지원
  • 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원
  • 지원 대상자 : 의료급여 1종 수급권자
    • 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
    • 지원금액: 1인당 매월 6천원 지원
    • 현금으로 지급하지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
장애인보조기기 지원
  • 지원대상
    • 의료급여 수급권자 중 『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인
    • 지원품목: 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등
    • 지원금액: 유형별 기준액은 고시금액(보건복지부장관이 공단의 제품별 고시하는 금액)을 말한다
장애인보조기기 지원
순서 지원내용
① 장애인 보조기기 처방 - 장애인보조기기 유형별 전문의가 발급한 처방만을 인정
- 신청자 거주지와 동일한 시도내 병의원 처방전만 인정
② 신청 - 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인(수급자격결정신청, 보조기기 처방전 제출)
* 제작·판매업자 대행 불가
③ 보장기관의 수급자격 여부 판단 적격, 부적격 여부 결정(시군구)
* 보조기기 처방전 및 적격통지공문을 업체에 제출
④ 보조기기 구입 - 보조기기 제작·판매업자에서 보조기기 구입
- 장애인보조기기 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하여, 검수확인서 발급
* 제작·판매업자 대행 불가
⑤ 구입비용 지급청구 - 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 시장·군수·구청장에게 보조기기 급여비에 대한 지급 청구
⑥ 구입비용지급 - 보조기기 급여비의 지급청구를 받은 시장·군수·구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체 없이 지급
- 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자가 제작·판매업자에게 지급을 요청 시 제작·판매업자에게 지급 가능
* 장애인복지법에 따라 개설된 의지보조기제작·수리업자이거나 의료기기법에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류제출
⑦ 사후점검 급여지급 후3개월 경과시점
요양비 지원
  • 질병·부상·출산 등 요양비
    • 질병·부상·출산에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 주소지 관할 시장·군수·구청장에게 제출
    • 의료급여기관 이외의 장소에서 출산한 경우 자녀 당 : 250,000원
  • 복막관류액 및 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료비
    • 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막 투석시 사용되는 소모성재료(카세트 및 배액백)를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구입·사용한 경우
    • 자동복막투석 소모성재료(카세트,배액백,미니캡) : 1일 10,420원
  • 당뇨병 소모성재료
    • 당뇨병환자가 의사 처방에 따라 혈당검사등 소모성재료를 의료기관 이외 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우
    • 기준금액 : 1일당 기준금액 범위 내에서 지급
  • 자가도뇨 소모성재료
    • 신경인성 방관환자가 의사 처방에 따라 혈당검사등 소모성재료를 의료기관이외 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우
    • 처방기간 및 지원금액 : 1히 최대 90일 이내 / 1일 9천원/인
  • 산소치료
    • 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 의해 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받은 경우(임차한 경우)
    • 지급금액 : 가정용(12만원/월), 휴대용(20만원/월)
  • 인공호흡기 대여서비스 등
    • 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공홉흡기치료 서비스를 제공받는 경우
    • 지급금액 : 기준금액 내에서 지급
  • 기침유발기
    • 인공호흡기 사용하는 사람 중 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 기침유발기 서비스를 제공받는 경우
    • 지급금액 : 160,000원/월
  • 양압기 요양비
    • 양압기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기를 대여받는 경우
    • 지급금액 : 지속형(월 76,000원) 자동형(월 89,000원) 이중형(월 126,000원)
중증질환자 등록
지원대상
  • 의료급여수급권자 중 중증질환에 해당하는 암환자 또는 심장 및 뇌혈관질환으로 수술을 한 자, 중증화상환자
  • 다만, 심장과 뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 의료기관에 신청서를 제출하고 건강보험심사평가원에 심사청구 함으로써 등록으로 갈음
지원내용
  • 본인부담금 경감(10% → 5%적용)
적용기간(의료급여기관)
  • 암 : 암으로 확진되어 시ㆍ군ㆍ구 기관이 인정한 날부터 5년간
  • 확진일로부터 30일 이전 신청 : 확진일로 소급(토요일, 공휴일 포함)
  • 확진일로부터 30일 이후 신청 : 보장기관 신청일로 적용
등록절차
본인부담금 보상금·상한제
본인부담 보상금제도
  • 1종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급
  • 2종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급
지급제외 대상
  • 지급지원 등 타 사업에서 지원되는 경우 (이중지급 금지)
  • 의료급여 제한사유 해당(고의, 중대한 과실, 부정수급)
  • 본인이 100%부담 하여야 하는 진료비 및 비급여 항목
  • 진료개시일이 상한일수를 초과한 경우
본인부담 상한제
  • 1종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담액이 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급
  • 2종 수급권자의 진료시 매 6개월간 본인부담액이 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급
의료급여 사례관리 사업
의료급여 사례관리 사업이란?
  • 의료급여수급권자 건강관리 능력향상과 적정 의료이용을 위한 상담, 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담을 제공하는 제도
  • 사례관리대상 : 수급자중 의료급여 과다이용자,장기입원자,신규수급자,물리치료상위자
  • 사례관리 방법 : 의료급여관리사가 사례관리대상자를 선정하여 방문,전화,서신등 수행
의료급여관리사 담당업무
  • 수급권자에게 건강관리 실천방법을 안내하고 건강 상담을 제공해드립니다.
  • 수급권자에게 적정의료 이용을 위한 올바른 정보 및 상담을 제공해드립니다.
  • 의료급여 일수 연장이 필요한 수급권자에 대하여 전문적 판단을 통해 적절한 의료급여 일수를 관리해 드립니다.
  • 그 밖에 의료급여 수급권자에게 더 필요한 복지사업이 있는 경우 이를 안내 및 연결해 드립니다.
의료급여 문의사항
  • 의료급여 수급권자 누구나 의료급여 상담을 받을 수 있습니다.
  • 거주지 시·군·구 의료급여 담당부서나 의료급여관리사에게 문의하시면 됩니다.
  • 담당부서 : 주민복지과 통합보장계
  • 연락처 : 063-650-1275
만족도 조사

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