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의료급여제도

목 적

생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지 증진

근거규정

의료급여법· 시행령· 시행규칙

의료급여 수급권자 현황(2024.01.31.기준)

761세대, 1,024명 (1종 712명 2종 257명 기타 55명)

의료급여제도

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공 부조제도임.

의료급여제도
1종 수급권자	국민기초생활수급권자 근로무능력가구,중증질환자(암환자, 중증화상환자만 해당) 및 희귀·중증난치질환자(결핵질환자 포함)로써 산정특례 등록자, 시설수급자 행려환자 타법적용자 이재민, 의상자 및 의사자 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인 *국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민의 경우 소득재산 기준이 있음
2종 수급권자	국민기초생활보장수급권자 중 1종 수급 대상이 아닌자

의료급여절차

의료급여 수급권자는 원칙적으로 제1차 의료급여기관 (의원, 보건의료원등)에서 진료를 받을 수 있고, 제2차(병원, 종합병원) 또는 제3차(지정병원) 의료급여기관 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 1차 → 2차 → 3차 단계적으로 진료를 받을 수 있습니다.

의료급여 본인부담

수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액

의료급여 본인부담
구분		1차(의원)	2차 (병원, 종합병원)	3차 (상급종합병원)	*약국	특수장비촬영 CT, MRI, PET 등
1종	입원	없음	없음	없음	-	없음
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원	5%
2종	입원	10%	10%	10%	-	10%
	외래	1,000원	15%	15%	500원	15%

*단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인부담은 약국비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

의료급여 상한일수 및 의료급여일수 연장승인

병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원 일수 그리고 투약일수를 모두 합산한 일수를 말합니다.
1년에 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수
- 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함) 각 질환별 연간 365일
- 의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 보건보지부장관이 고시하는 만성질환 각 질환별 연간 380일
- 등록 중증질환, 등록 희귀난치성질환 및 만성고시질환에 해당하지 않은 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일
급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여를 받아야하는 경우 상한일수를 초과하기 전에 시군구청에서 연장승인을 받아야 합니다.
- 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함) : 90일(1회)[상한일수 365일+1회 연장승인 90 일 = 455일]
- 만성고시질환 : 75일연장(1회)[상한일수 380일+1회 연장승인 75일 =455일]
- 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 55일(2회) = 145일[상한일수 400일 + 1회 90일+2회 55일 = 545일]
- 의료급여일수 연장승인 : 의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수 초과하기 전에 해당읍면,군청에 연장승인을 받아야 한다.
  ※연장승인(선택의료기관) 미신청자는 신청서 제출 시까지 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 중 급여 비용에 대하여 건강보험 수준의 본인부담률(입원 20%, 외래·약국 30%)을 부담해야 합니다.

선택 병․의원제도

의료급여 연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 선택병의원을 지정해서 그 병의원을 이용하여야 합니다.
적용대상자
- 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함)으로 급여일수가 455일(상한일수 365일+1회 연장 승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
- 만성고시질환으로 급여일수가 455일(상한일수 380일+1회 연장승인 75일)을 초과하여 의료급여를 받 고자 하는 자
- 그 외 기타질환으로 급여일수가 545일[상한일수 400+90일(1회)+55일(2회 연장승인)]을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
선택병의원 변경
- 이용자가 다른 시ㆍ군ㆍ구로 전입 등 거주지 변경
- 선택병의원의 업무정지, 폐업한 경우
- 선택병의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 경우(1년에 1회 변경 가능)

건강생활유지비 지원

의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원
지원 대상자 : 의료급여 1종 수급권자
- 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
- 지원금액: 1인당 매월 6천원 지원
- 현금으로 지급하지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금

장애인보조기기 지원

지원대상
- 의료급여 수급권자 중 『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인
- 지원품목: 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등
- 지원금액: 유형별 기준액은 고시금액(보건복지부장관이 공단의 제품별 고시하는 금액)을 말한다

장애인보조기기 지원
순서	지원내용
① 장애인 보조기기 처방	- 장애인보조기기 유형별 전문의가 발급한 처방만을 인정 - 신청자 거주지와 동일한 시도내 병의원 처방전만 인정
② 신청	- 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인(수급자격결정신청, 보조기기 처방전 제출) * 제작·판매업자 대행 불가
③ 보장기관의 수급자격 여부 판단	적격, 부적격 여부 결정(시군구) * 보조기기 처방전 및 적격통지공문을 업체에 제출
④ 보조기기 구입	- 보조기기 제작·판매업자에서 보조기기 구입 - 장애인보조기기 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하여, 검수확인서 발급 * 제작·판매업자 대행 불가
⑤ 구입비용 지급청구	- 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 시장·군수·구청장에게 보조기기 급여비에 대한 지급 청구
⑥ 구입비용지급	- 보조기기 급여비의 지급청구를 받은 시장·군수·구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체 없이 지급 - 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자가 제작·판매업자에게 지급을 요청 시 제작·판매업자에게 지급 가능 * 장애인복지법에 따라 개설된 의지보조기제작·수리업자이거나 의료기기법에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류제출
⑦ 사후점검	급여지급 후3개월 경과시점

요양비 지원

질병·부상·출산 등 요양비
- 질병·부상·출산에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 주소지 관할 시장·군수·구청장에게 제출
- 의료급여기관 이외의 장소에서 출산한 경우 자녀 당 : 250,000원
복막관류액 및 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료비
- 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막 투석시 사용되는 소모성재료(카세트 및 배액백)를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구입·사용한 경우
- 자동복막투석 소모성재료(카세트,배액백,미니캡) : 1일 10,420원
당뇨병 소모성재료
- 당뇨병환자가 의사 처방에 따라 혈당검사등 소모성재료를 의료기관 이외 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우
- 기준금액 : 1일당 기준금액 범위 내에서 지급
자가도뇨 소모성재료
- 신경인성 방관환자가 의사 처방에 따라 혈당검사등 소모성재료를 의료기관이외 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우
- 처방기간 및 지원금액 : 1회 최대 90일 이내 / 1일 9천원/인
산소치료
- 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 의해 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받은 경우(임차한 경우)
- 지급금액 : 가정용(12만원/월), 휴대용(20만원/월)
인공호흡기 대여서비스 등
- 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공홉흡기치료 서비스를 제공받는 경우
- 지급금액 : 기준금액 내에서 지급
기침유발기
- 인공호흡기 사용하는 사람 중 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 기침유발기 서비스를 제공받는 경우
- 지급금액 : 160,000원/월
양압기 요양비
- 양압기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기를 대여받는 경우
- 지급금액 : 지속형(월 76,000원) 자동형(월 89,000원) 이중형(월 126,000원)